Opotřebení meziobratlových plotének probíhá pozvolna. Nejprve dochází ke změnám v jádru ploténky, na které následně nasedá abnormální pohyblivost daného úseku. Ta způsobuje bolestivé zvýšení svalového napětí a pocity únavy a nejistoty. Jejím důsledkem je roztržení vazivového prstence uloženého kolem jádra a výhřez jádra do oblasti nervových struktur, což dává vzniknout bolestem vyzařujícím do končetin. Konečným stádiem je pak opotřebení i kostěných struktur, respektive degenerace kloubů na páteři. Všechny tyto změny jsou příčinou chronických bolestí bederní páteře. Degenerace meziobratlových plotének bývá většinou přítomna ve více etáží současně, ale v různém stupni postižení. Klinický obraz, respektive potíže pacienta jsou pak součtem různých stádií procesu v různých etážích páteřního sloupce. Velkou roli zde hraje též genetická predispozice pacienta, to je přítomnost obdobných potíží u rodičů a prarodičů. Poškození na bederní páteři nastupuje průměrně o deset až patnáct let dříve než na krční páteři.
Degenerativní změny meziobratlové ploténky a jejich následky nejsou jedinou příčinou bolestí v kříži. Potíže mohou být způsobeny i vrozenými nepravidelnostmi páteře, nestabilitou, vzájemným posunem obratlů, nádory, záněty, čerstvými poraněními či poúrazovými stavy, osteoporózou, revmatickými nemocemi nebo také onemocněními přilehlých orgánů jako jsou ledviny, velké cévy, apod. Vždy je třeba mít na mysli též možnou psychickou příčinu potíží. Jak je z uvedeného patrné, není příčinou potíží pacienta zdaleka jen výhřez degenerované ploténky, na který bývá v představách pacientů spektrum operačních výkonů často zužováno.
Nejčastějším onemocněním páteřního sloupce v bederní oblasti je výhřez meziobratlové ploténky, který může utiskovat nervové struktury. Ve dvou procentech případů se s ním dokonce setkáváme již u pacientů mladších dvaceti let. K operačnímu řešení, to je k odstranění vyhřezlé ploténky, přistupujeme, pokud po dobu šesti a více týdnů trvají příznaky jasně utlačeného nervového kořene provázené oslabením svalové síly nebo vznikne-li neschopnost udržet moč či stolici. Interval prvních šesti týdnů je vyhrazen intenzivní konzervativní léčbě a operaci pacientovi navrhujeme až při jejím neúspěchu, což bývá asi v patnácti až dvaceti procentech případů. V chronické fázi jsme s indikací k operační léčbě mnohem obezřetnější. Pouhé odstranění vyhřezlé ploténky provádíme jen, pokud nejsou v dané oblasti přítomné kostěné degenerativní změny. V opačném případě po uvolnění útlaku připojujeme zadní zpevnění této etáže.
Dnes stále častěji diskutovaným problémem je postupné zúžení páteřního kanálu na méně než deset milimetrů, čímž dochází taktéž k útlaku nervových struktur. Vzniká obvykle na podkladě degenerativních změn, které se projevují tvorbou kostních výrůstků, a to jak na tělech obratlů, tak i na malých zadních meziobratlových kloubech. Pacienti bývají vyššího věku. Ujdou typicky jen vzdálenost do dvou set metrů, po které vzniká bolest zad a pocit slabosti v dolních končetinách. Úlevu přináší předklon či jízda na kole. Pacienti nevydrží ležet rovně, spávají obvykle na boku. Nemívají však příznaky dráždění či útlaku nervových kořenů. Pokud je daná etáž stabilní, provádíme pouze minimální výkon spočívající v odstranění kostních výrůstků, čímž se prostor pro nervové struktury opět zvětší. Je-li však stabilita porušena, je současně s uvolněním nezbytné zadní zpevnění daného úseku.
Vzácnější příčinou bolestí zad je nestabilita, tj. patologická vzájemná pohyblivost dvou či více obratlů, která vzniká po úrazu nebo je častěji zapříčiněna degenerativními změnami meziobratlové ploténky. Při větší nefyziologické pohyblivosti obratlů se páteřní kanál s předklonem a záklonem střídavě rozšiřuje a zužuje. Při záklonu dochází k dráždění až útlaku nervového kořene v místě jeho průchodu meziobratlovým otvorem. Standardním operačním postupem je přední zpevnění patologicky pohyblivé meziobratlové etáže. V posledních letech se v těchto případech stále častěji provádějí implantace dynamických systémů, které prostor nejen stabilizují, ale udržují i jeho výšku a pohyb.
Další příčinou, která způsobuje bolesti dolní části zad, bývá sklouznutí, resp. posunutí, výše postaveného obratle vůči nižšímu, vznikající obvykle na podkladě přerušení obratlového oblouku. To může být vrozené nebo v podobě plíživé - únavové zlomeniny, nejčastěji u sportovců, a to již od dětského věku. Jindy může být skluz obratle způsoben degenerativními změnami bez přerušení jeho oblouku, častěji u žen. Pacienti mívají potíže po delším zatížení. Jsou buď rázu bolestí v bedrech nebo rázu bolestí vyzařujících do dolní končetiny při dráždění nervového kořene v meziobratlovém otvoru zúženém skluzem. V klidu vleže bývají potíže minimální. Metodou volby je opět operační zadní zpevnění meziobratlového prostoru, a to buď po nápravě skluzu či bez ní.
Pokud je bolest v zádech způsobena zlomeninou obratle při odvápnění kostí, tzv. osteoporóze, zjištěnou do tří měsíců ode dne vzniku potíží, provádíme kromě základní léčby proti osteoporóze i obnovení výšky těla sníženého obratle. Operační technika je šetrná a spočívá ve výplni těla postiženého obratle zezadu speciálním materiálem, který organismus pacienta postupně přijímá za vlastní. Úlevu pociťuje pacient ihned po operačním výkonu.
Zakřivení páteře, tzv. skolióza, je stavem, který je při těžším stupni postižení předurčen v dospělém věku k postupnému rozvoji degenerativních změn z důvodu porušeních normálních biomechanických poměrů. Po vytvoření četných a mohutných kostních výrůstků dochází kromě bolestí ke zúžení páteřního kanálu, a to obvykle ve více etážích. Řešením stavu je pouze rozsáhlé zadní uvolnění nervových struktur a zpevnění několika etáží páteřního sloupce
Většina zmíněných operačních postupů přichází do úvahy až po vyčerpání všech možností konzervativní – neoperační léčby, vedené minimálně po dobu jednoho roku. Jejím základem je intenzivní, individuálně prováděné rehabilitační cvičení a medikamentózní léčba. Dále se předepisují masáže, tepelné procedury a podpůrné pomůcky. Lázeňská léčba bývá většinou vhodná.
V dnešní době přistupujeme k operačnímu řešení bolestí zad, máme k dispozici velmi široký sortiment moderních implantátů. Do této pestré škály patří například umělé meziobratlové ploténky, které jsou obdobou umělých kloubů na končetinách. Umožňují zachovat, resp. obnovit pohyb v postiženém meziobratlovém prostoru. Další skupinou moderních systémů jsou zadní dynamické implantáty, jejichž přednosti jsou obdobné jako u umělých plotének. Užíváme je však v jiných indikacích. Ke zpevnění obratlů máme k dispozici několik technik, od standardních až po miniinvazivní, které významně urychlují návrat pacienta do každodenního života.

Prof. MUDr. Radek Hart PhD.